В Комиссию по государственной поддержке
субъектов малого и среднего
предпринимательства Мурманской области <1>
--------------------------------
<1> Заявление и все прилагаемые документы направляются заявителем в НМФО "ФОРМАП" по адресу: 183031, г. Мурманск, ул. Подстаницкого, д. 1.

от ____________________________________________________,
                         (Ф.И.О.)
проживающего по адресу: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

от ________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование
                     малого или среднего предприятий)
    Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат по договору(ам)
___________________________________________________________________________
                  кредитования, лизинга и пр., дата, N договора
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (целевое использование)
___________________________________________________________________________
в сумме ___________________________________________________________________
Копия(и)     договора    (договоров),    подлежащего(их)    субсидированию,
прилагается(ются) на _________________ листах.
    Задолженности по налогам и сборам (в том числе штрафы и пени) _________
_________________________________________________________________ не имеет.
  (Ф.И.О. ИП, полное наименование МП, потребительского общества
                          предпринимателей)
Сведения о заявителе: ОГРН _______________________, регистрационный номер в
ФСС России _______________, регистрационный номер в ПФ России ____________,
КПП (код причины постановки на учет) _____________________.
Банковские реквизиты заявителя:
Ф.И.О./Наименование получателя платежа: ___________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________ Наименование банка: _______________________________
___________________________________________________________________________
ИНН __________________________________ БИК ________________________________
к/с _____________________________ N р/с ___________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Телефон _________________ Факс ________________ E-mail ____________________
Достоверность представленной информации подтверждаю
___________________________________________________________________________
Настоящим заявитель подтверждает, что он:
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сферах торговли товарами и игорного бизнеса;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров (алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов и т.д.), а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней на первое число месяца подачи заявки на получение финансовой поддержки;
- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
- деятельность заявителя не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество заявителя не наложен арест;
- размер среднемесячной заработной платы сотрудников заявителя превышает минимальный уровень оплаты труда не менее чем на 20 %;
- не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации в виде субсидии или иной финансовой поддержки на компенсацию части затрат, указанных в документах, прилагаемых к настоящей заявке.
Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии	
с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью включения	
	(полное наименование заявителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)	
в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей	
поддержки, а также передачу персональных данных		
	
(полное наименование заявителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя)	
третьему лицу.	
Данное согласие действует с даты подачи заявки, необходимой для участия в конкурсе на предоставление финансовой поддержки, и в течение трех лет, следующих за годом ее получения.	
					
наименование должности руководителя		подпись		расшифровка подписи	
М.П. (при наличии)